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Les garanties maladie des régimes de prévoyance


Définition des garanties complémentaires en cas de maladie ou de maternité

Un des principaux objets du régime de prévoyance est de garantir aux salariés le versement de remboursements complémentaires à ceux de la Sécurité sociale pour les frais médicaux et de maternité. C'est la prévoyance santé.


Bénéficiaires de la garantie maladie des régimes de prévoyance

La notion de personnes couvertes par le contrat de prévoyance est très importante. Ainsi les garanties peuvent couvrir :

  •   uniquement le salarié ;
  •  les personnes bénéficiant des prestations de la Sécurité sociale au titre de l’immatriculation du salarié ;
  •  le conjoint et les enfants fiscalement à charge, même s’ils sont eux-mêmes immatriculés à la Sécurité sociale.


Les principales prestations du régime complémentaire de prévoyance

Les prestations maladie et maternité du régime complémentaire de prévoyance sont un complément aux remboursements effectués par la Sécurité sociale.

Les frais faisant l’objet de la garantie complémentaire maladie/maternité peuvent être ainsi répertoriés :

  • consultations et visites ;
  • pharmacie et analyses ;
  • prothèse, orthopédie, optique ;
  • actes de spécialité ;
  • actes d’auxiliaires médicaux ;
  • chirurgie et hospitalisation chirurgicale ;
  • hospitalisation médicale ;
  • soins et prothèses dentaires ;
  • cures thermales ;
  • maternité.


Montant des remboursements pris en charge par le régime de prévoyance complémentaire

Le montant des remboursements effectués par le régime complémentaire est très variable selon les contrats.

Les pratiques les plus courantes sont les suivantes :

  • Pour les consultations et visites de médecins conventionnés, les frais pharmaceutiques et les analyses, le régime complémentaire rembourse tout ou partie du ticket modérateur de la Sécurité sociale ;
  • Pour les consultations et visites de médecins non conventionnés, le remboursement du régime est généralement effectué sur la base du tarif d’autorité ou de convention de la Sécurité sociale ;
  • Pour les autres prestations, il peut être fait référence aux frais réels engagés par l’assuré avec des maxima forfaitaires de remboursement pour certaines garanties bien spécifiques telles que les prothèses et l’optique. Le plafond de remboursement est exprimé généralement en pourcentage du remboursement de la Sécurité sociale ou de son tarif de convention ;
  • Les prestations versées en cas de maternité se présentent généralement sous la forme d’un montant forfaitaire versé à l’occasion de la naissance d’un enfant. Ce forfait peut être doublé en cas de naissance de jumeaux.


Bon à savoir

Le contrat de prévoyance santé doit être un « contrat responsable », c'est-à-dire ne pas conduire à contrecarrer la volonté des services publics de réduire les dépenses de santé.

Ainsi, le régime de prévoyance complémentaire ne doit pas rembourser (articles R871-1 et R871-2 du Code de la sécurité sociale) :

  • l'euro à la charge de l'assuré lors de consultation de médecin ;
  • la majoration à la charge des assurés qui n'ont pas désigné leur médecin traitant ;
  • la majoration des assurés qui ont consulté un spécialiste sans passer par le médecin traitant ;
  • le remboursement à 100 % de médicaments non remboursés par la Sécurité sociale ;
  • les frais médicaux d'un assuré qui refuse l'accès à son dossier médical.


Fiscalité applicable aux prestations maladie/ maternité

Les prestations correspondant à des remboursements de frais engagés pour la santé qui sont versées par le régime complémentaire ne sont pas imposables.


Auteur

Dominique Lamuré, consultant RH, cabinet FPC.

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